公立医院院长：“粗放式”医改是时候转变了

资料来源:中国医疗保险

医疗改革从上世纪末开始，到2009年的“第二次出发”，其间，从学习国外经验到联系本地实际，从中央统一部署到地方探索，经历了多少次高潮和转折，其中包括推动中国医疗卫生体制发生重大变革、具有跨时代意义的“新政”的出台，以及一些失败的经验，迄今为止，这些失败的经验被混为一谈，甚至引起了诸多批评。在这一过程中，公立医院作为医疗改革的主体，其“支柱”地位没有动摇。然而，在“三药联动”的背景下，医疗、医疗保险和医药的每一项体制改革都会给包括一线临床医务人员和医院管理者在内的所有医务人员带来实实在在的影响。

张军

北京大学人民医院副院长

中国医疗保险:作为医院管理者，您对近年来的医疗改革有什么个人经验或建议？

张军:

首先，在中国这么大的一个地区，没有“全能”的制度或模式，所有的改革都必须因地制宜，对症下药。

例如，在医疗改革领域已经讨论过的“三明模式”就有其优势。它可以用便宜的药物和很少的钱解决普通人的大多数疾病。我相信它在很多地方都适合“三明模式”。但与此同时，我们应该认识到，这种模式不是万能的，也不是适合所有地区和医院。因为在一个医疗体系中，不同层次的医疗机构的功能定位是不同的，其中一些必须代表前沿并与国际理念和技术接轨；它的一部分应该发挥基本的作用，这样普通人可以花更少的钱，能够负担得起疾病。但是现在，在我们的医疗改革中，这种定位的区别还不清楚，不仅仅是“三明模式”。许多已经取得一定成果的机构改革很容易被误认为适用于所有对象并解决所有问题，因此很容易从一个极端走向另一个极端。因此，在我看来，在实施一项新制度时，政策制定者必须清楚地知道它能解决什么问题，并界定其作用的对象和范围。

张军:

第二，医疗改革的经验已经积累得够多了，问题也基本清楚了。现在是时候回顾和梳理“精细”改革了。过去，我国做了大量的制度探索。可以说，我们已经经历了所有我们可以经历一次的改革思路，积累了很多经验。然而，许多工作缺乏系统性和连续性。有些专家研讨会就像“粉丝聚会”，讨论后就结束了。例如，北京在十多年前就开始探索DRG支付，但到目前为止，病案首页最基本的问题还没有完全解决，不同地区的疾病编码还没有统一。医疗保险统一编码后，这种情况会有所改善。

现在是改革深水区的时候了，这种粗放的改革方法是不可取的。有必要在国家一级设立专门的研究机构和技术机构，并设立专业小组，牵头开展一些回顾性的研究工作，以明确哪些改革适用于哪些范围，具体应做些什么。例如，DRG支付可能需要每年调整利率，例如，全国会谈和全国采矿需要形成正常化机制，这是由没有精力和能力的地方政府执行的。

张军:

第三，“三医联动”至关重要。有些工作似乎是医疗保险，但这些问题不能仅靠医疗保险来解决。让我们以DRG支付的工作为例。在国外计算疾病成本要简单得多，因为药品和医疗器械的数量比我们少得多，而且价格相对稳定。虽然我们学习了很多国外DRG的支付经验，但在实践中，我们有上百种药品、耗材和检验设备，它们的价格相差很大，所以很难做出一个好的成本计算。这些问题不仅仅是医疗保险的问题，还需要我们提高药品和医用耗材的行业集中度，压缩价格，改变小而散的疾病现状。当时，计算DRG的疾病成本自然比现在更容易、更标准化。

你认为医疗保险在医疗改革中应该扮演什么角色？

张军:

我认为有两个关键点:第一，规范所有医务人员的诊疗行为；第二，实现病人的有序管理。

中国医疗保险:具体来说，医疗保险应该如何管理诊疗行为？

张军:

以DRG支付改革为契机，以医疗保险对医疗行为的限制为契机，加强临床医生对临床路径重要性的认识。

1。无论是单病种付费还是DRG付费，临床路径都至关重要。虽然引入了一些临床路径或诊疗标准，但仍有许多过度治疗和滥用辅助药物的情况，这不仅会增加患者的医疗费用和医疗保险负担，有时甚至会导致药物不良反应或一些并发症。通过临床路径规范诊疗行为，是控制医疗费用不合理增长、提高医疗质量和效率的非常有效的手段。因此，我们希望医疗保险在推进单病种付费和DRG付费改革的同时，能够更加重视临床路径。

2。临床路径的实施存在两个主要问题。首先，所涉及的疾病是有限的，目前的临床路径尚未涵盖常见的临床疾病。理想状态是80%-90%以上的诊疗行为能够符合临床路径标准；第二，许多医院或临床医生没有意识到临床路径的重要性，并感到麻烦。为了“途径”而有“途径”的情况。我希望医疗保险部门能借DRG支付改革之机，加大临床路径的推广力度，让更多的医务工作者，尤其是年轻的一线医生，能够了解临床路径对医疗质量和效率的重要性。

中国医疗保险:我国在推进分级诊疗方面做了很多探索，但成效不显著。你认为主要问题是什么？

张军:

多年来，我们一直说看病难。为什么很难？事实上，我国的医疗资源总量是充足的，但高质量的医疗资源相对集中。然而，当分级诊断和治疗做得不好的时候，每个人都会去大医院看看他们是重还是轻。毫不夸张地说，按照这种看医生的方式，仅仅建十所北京大学人民医院是不够的。

回到分级诊断和治疗，我认为主要有三个问题:

首先，顶层策略设计已经到位，但实施还没有到位。例如，关于家庭医生系统，我们可以调查每个家庭医生已经签了多少病人，他们是否能够真正承担合同病人的健康责任，以及他们是否能够有序地转诊。如果你为了签合同而签合同，那么这个政策就没有效果了。

其次，基层的诊断和治疗能力确实跟不上。我们可以通过降低药品和倾斜报销比例来引导患者到基层就诊。北京的改革取得了一定的成效。大型医院的门诊量在2017年和2018年曾一度下降，但现在其中许多都有所回升。为什么？由于基层服务能力没有提高，普通人发现多花几十或几百美元就能享受到更可靠的医疗服务，他们不会去基层看病。

第三，在“双向转诊”中存在“从上到下”的问题。例如，我院的一些病人在康复阶段可以回到基层，但他们仍然不能外出，因为基层医务人员的工资都是固定的，转诊的病人基本上不会影响他们的表现，他们根本没有动力。如今，很多所谓的医学会和医学会其实都有这样的问题，但他们似乎是绑在一起的，但他们的薪酬、考绩、人事等各方面都是独立的，互不影响。

中国医疗保险:初级诊断和治疗的能力多年来一直受到批评。你有什么建议吗？

张军:

我国现在正在做的是“释放”大医院的医疗资源，以支持和支持初级医疗保健。然而，全国只有这么多的好医院，它们的力量是有限的，这种援助总是“治标不治本”。因此，我认为更重要的是通过机制建设真正实现大医院与基层的对接。主要有两个方面:

一是建立基层医务人员培训体系。像国外一样，一年中必须有一段时间去三级医院深造。结束后，三级医院应评估其是否合格，并保持知识更新的同步。即使基层医护人员不会接受大手术，他们最少也知道哪些病人可以转往哪里。

第二，要实现医学会和医学界内部绩效评估的同步，通过建立利益联动机制，三级医院可以管理医学会和医学界内部的二级和一级医疗机构的定期学习和转诊工作，从而实现实质性的“联盟”，否则大家还是会处于各自的忙碌状态。

你如何看待医院和医疗保险的关系？你认为医院医疗保险管理部门在医院运营发展中应该发挥什么作用？

张军:

首先，要明确的是，医疗保险不是医院的简单监管部门。如果你这样认为，很容易把两者看作是对立的关系。一个好的医疗保险政策应该以科学为基础，在制定过程中与医院充分沟通协商，最终符合我国医疗体系的实际情况，帮助医院更好地运行和发展。

让我们看看医院的医疗保险管理团队。首先，不要仅仅把这个部门看作是一个只负责医疗保险对接和审计账目的部门。其更重要的意义应该是借助医疗保险政策为诊所服务，引导医务人员的诊疗行为符合规定，提高医院的整体运行效率。例如，我院最近正在为DRG支付改革做模拟预实验和储蓄计划，医疗保险部门的基层工作做得很好，与临床医生一起对所有超标病例进行了清晰的分析，这样医生就可以知道疾病成本超支的地方是因为缺乏标准化。

我们都知道国外的人力非常昂贵，但是每个医院都有一个相当大的医疗保险结算团队，从几十人到几百人不等。毕竟，医院的主要收入来源是医疗保险。省钱不是坏事，不管医院有多少资金来源，良好的运营是医疗效率和诊疗水平的最好证明。此外，对于像北京大学人民医院这样的大型公立医院，医疗保险管理部门也需要发挥一定的作用，为政府政策和制度提供真实的数据支持和建议。

中国医疗保险:你对中国医疗保障体系的建设还有什么建议？

张军:

我国医疗保险覆盖率很高，基本实现了“全民医保”。然而，事实上，政府财政在这一安全体系的融资结构中占很大一部分，这高度依赖于政府的财政实力，这对于一个拥有14亿人口的发展中国家来说是非常困难的。因此，我认为我们应该调整这种结构，慢慢改变政府“一刀切”的思维，这不仅有利于提高我们的医疗保障水平，更重要的是，可以使这种制度持续运作。

最重要的是充分发挥商业保险的补充作用。特别是对于中产阶级以上的人来说，商业保险应该和基本医疗保险一样重要。它对重病有更强的保护能力，能使每个人得到更舒适、更高质量的医疗保健。在市场经济体制下，国家应该鼓励商业保险的发展。此外，慈善基金的力量没有得到充分发挥。中国有很多富人，慈善基金的总量也相当大，但是缺乏一个好的管理平台和机制。如果这部分资金能够得到很好的利用，将会对贫困人口的医疗保障起到很好的作用。

中国医疗保险:最后，用几句话概括一下你对医疗保险改革的期望。

张军:

简单地说，我认为医疗保险有两个方面要做。一方面,

是强制性的，另一方面,通过设置“红线”进行监督，如打击欺诈和保险欺诈、进行信用评估等。是导向作用，另一方面，主要是指导医生的诊疗行为和患者的治疗。相比之下，我认为后者更重要，也是当前工作中的一个薄弱环节。现在很多工作已经有了一个良好的开端，如DRG付款、国家收购和国家谈判等。今后要在规范化、科学化方面做更多的工作，即建立长效机制。

正如我刚才所说，经过这么长时间和各种尝试，我国在医疗改革方面已经有了足够的经验。现在改革已经进入了“深水区”的关键时刻，你可能希望暂时放慢脚步，试着回去梳理一下你之前走过的路，或许从中找到一些答案