Morbihan病(玫瑰痤疮淋巴水肿)

玫瑰痤疮淋巴水肿很少见，但是对淋巴水肿的发病机制以及诊疗有借鉴意义。

病例介绍

患者年龄：75岁

患者：男性

因面部红斑、肿胀，就医3年。3年前，患者上面部出现无明显诱因的弥漫性红斑，伴有不凹陷性水肿，持续时间较长，无明显症状，偶见轻度瘙痒。

口服抗组胺药配合中药和外用0.03%他克莫司效果不佳，来我院治疗。患者既往身体健康，否认药物或食物过敏史，家族中无类似疾病患者。

体检：一般情况尚可，各系统检查正常。皮肤科检查：上面部以眼窝为中心的弥漫性红斑和不凹陷性水肿，病灶边界不清(图)，无丘疹和脓疱性病灶，浸润明显，无明显压痛。

实验室检查：血便常规，肝肾功能，甲状腺功能正常。酶、抗核抗体(ANA)、抗双链(ds)-DNA抗体、抗Sm抗体、抗干燥综合征抗原A(SSA)抗体、抗SSB抗体、抗DNA拓扑异构酶I (SCL-70)抗体、抗组氨酰tRNA合酶(Jo)-1抗体、抗U1小核糖核蛋白(U1-RNP)抗体、IgD、IgE、血清总补体活性(CH50)、补体C3、补体C4、C1抑制剂、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)、抗

取右眼睑病变进行组织病理学检查：A:真皮水肿(星号表示组织间积液)。b:淋巴肉芽肿(箭头)，直径缩小，扭曲成新月形间隙(淋巴腔内星号)。

诊断：莫比汉病。

治疗方法：肌注拉科松，3周后患者面部红斑、肿胀明显消退，口服甲泼尼龙(12 mg，每日2次)联合沙利度胺(25 mg，每日2次)，1个月后患者面部皮损基本恢复正常。减少甲基强的松龙(8 mg，一天两次)并继续口服沙利度胺。治疗一个月后未发现复发(图)。目前糖皮质激素已经减到4 mg，每天一次，联合沙利度胺维持治疗，随访一年没有复发。

相关知识点

莫比汉病的病因不明，可能与免疫接触性荨麻疹或淋巴引流障碍有关。过去认为本病是酒渣鼻或痤疮的晚期并发症之一，但部分患者并无酒渣鼻或痤疮的病史和临床表现，所以目前更多的人倾向于认为应将本病列为一种独立的疾病。这种疾病男女都可能感染。但目前报道的病例多为中老年男性患者，临床病程慢性，表现为面部2/3区域(包括额、眉、睑、鼻、颊)坚实、持久的非凹陷性水肿，伴有散在红斑，边界不清，持续消退，无明显自觉症状，轻度瘙痒，偶见丘疹、脓疱，部分患者日晒后症状加重。该病临床表现虽有特殊性，但缺乏特异性的实验室检查手段，组织病理学表现无特异性。主要表现为表皮萎缩，弹力纤维组织变性，真皮浅层毛细血管扩张，肾小管周和/或附件组织细胞和淋巴细胞浸润，少量中性粒细胞或肥大细胞。罕见的表现也可能有少量非干酪样上皮样肉芽肿。

此病需要排除引起面部水肿的其他疾病，并与以下疾病相鉴别：

荨麻疹或血管性水肿：

前者表现为红色或苍白的水肿风团，后者表现为眼睑、嘴唇、外阴等松弛部位的局限性肿胀。但皮损一般不局限于上面部，可在短时间内消退，瘙痒明显。患者常有食物、接触等过敏原接触史，血液中嗜酸性粒细胞、IgE水平常升高。除了遗传性血管性水肿，抗组胺药还有明显的治疗作用。

皮肌炎：

典型患者表现为以上眼睑为中心的紫红色斑块，可影响脸颊和头皮，有时与此病症状相似。然而，患者通常表现出其他皮肌炎特有的症状，如手指关节和掌指关节伸展侧的Gottron丘疹，胸部和躯干的皮肤异常性疼痛，近端四肢的肌肉疼痛和无力等。血清肌酶水平升高，肌电图提示肌源性损伤，皮损组织病理学检查提示肌炎。

红斑狼疮：

患者面部可出现水肿性红斑，组织病理学显示真皮血管及附件周围有类似的淋巴细胞浸润，有时混淆，但呈红色。

斑狼疮往往女性多见，皮损集中在面颊和鼻梁部，类似蝶形，眼睑及额部受累为主的不多见，除皮损外，患者往往还有毛发、黏膜、关节肌肉以及其他系统性损害表现，组织病理有明显的基底细胞液化变性，实验室检查示抗核抗体(ANA)、自身抗体及补体等异常。

④酒渣鼻：

       主要表现为以鼻部为中心的面部毛细血管扩张性红斑，伴痤疮样丘疹及脓疱性皮损，与本病持久性肿胀占优势的表现明显不同。

⑤黏液性水肿：

       本病为甲状腺功能减退症(甲减)的皮肤表现，主要是全身皮肤尤其面部非凹陷性水肿，眼睑水肿、松弛下垂，皮肤干燥或湿冷，毛发干枯及稀疏，同时有甲减低代谢症候群的其他表现，如精神萎靡、食欲不振、嗜睡、便秘、怕冷、手足冰凉及心率缓慢等；皮损组织病理表现为真皮胶原束的肿胀和分离，甲苯胺蓝或阿辛蓝染色可见黏蛋白沉积；血清甲状腺激素及促甲状腺激素水平异常。

⑥淋巴水肿：

       多发生于下肢，发生于面部者一般有反复发作丹毒病史，或痤疮及酒渣鼻等炎症性疾病史进行性损伤淋巴管，临床表现为间歇性或持续性水肿，除基础病本身表现外不伴有红斑，组织病理上可见真皮网状层和皮下组织有较多淋巴液集聚。本病治疗主要针对原发病，单纯使用糖皮质激素或沙利度胺等治疗无效。

       治疗方面，本病对治疗较为抵抗，至今没有标准治疗方案。单纯的抗组胺药治疗无效。早期的报道认为沙利度胺连续服用数月至1 年，对早期患者有较好的疗效。也有系统性使用氯法齐明或皮损内注射糖皮质激素成功治疗本病的报道。日本有学者认为本病的发生和肥大细胞浸润有关，因此在伴有肥大细胞浸润的患者中应用米诺环素或多西环素治疗效果好。此外还有许多报道认为长期、大量系统性应用异维A 酸(30~80 mg/d，>1 年)或联合酮替芬(1~2 mg/d)效果较好，可获得长期缓解。不过如此高的剂量长期应用必然会带来明显的口干、脱屑、血脂升高、肝功能损伤等更严重的不良反应，很多患者可能无法耐受。即便是系统性使用上述方法，仍有治疗失败的患者。对于长期慢性眼睑水肿明显并对其他治疗抵抗者可考虑可行手术或CO2激光眼睑成形术。

       本例患者为老年男性，皮损为以眼睑为中心上2/3 面部持续性、非凹陷性水肿性伴红斑，符合Morbihan病的表现。在外院长期予口服抗组胺药无效以及系统性检查排除了荨麻疹等过敏性疾病、皮肌炎和红斑狼疮等风湿免疫病以及甲状腺功能减退症等其他系统性疾病后，诊断为Morbihan 病。治疗方面，综合考虑药物使用方便性以及不良反应后，采用中小剂量糖皮质激素联合沙利度胺治疗，效果良好。既往研究报道本病对治疗较为抵抗，治疗后疗效不佳或易复发，其远期疗效仍有待于后续密切观察随访。