衡道丨对话 喻明芙老师：历经第三方、社区医院和教学医院的病理达人

作者:恒道病理学

20年前，为了在美国实现更稳定的发展，俞明福女士放弃了积累了10多年的科研生涯，从零开始考医生，回到了诊所。

十五年前，为了支持丈夫追求事业，她在完成住院医师培训和专科培训后，离开了自己心爱的教学医院，先后在第三方独立实验室和社区医院工作。

在这些世俗意义上的“妥协与让步”背后，她获得了丰富的人生阅历，对美国社会有了更深刻的理解；两年前，当她回到研究型大学时，她能够同时进行科学研究和临床实践。

用余明富自己的话说，人生很长，群峰转。

对话主持人

年轻病理学家——万谦

这个对话嘉宾

余明富

1979-1984  第三军医大学军医专业，医学博士.

1985-1988  第三军医大学病理生理学系，硕士 

1988-1990  第三军医大学病理生理学教研室，助理教授

1990-2000 ，先后担任密歇根州立大学宏观动物学系博士后、宾夕法尼亚大学动物生物学系博士后、华盛顿大学巴恩斯-犹太医院呼吸与急救医学系研究员、美国密苏里州孟山都公司科学家。

2000年至2005年 ，先后完成病理学和解剖病理学住院医师培训、外科病理学专科培训和细胞病理学专科培训。

2005年7月-11月 康州曼彻斯特纪念医院病理学家；

2005 -2009   Quest诊断；

2010-2014  约翰逊纪念医院(斯塔福德斯普林斯)病理与临床实验室主任，病理学家；

2014-2018  夏洛特亨格福德医院病理与临床实验室主任，病理学家；

2018年至今 康州大学医学院助理教授、病理学家。

这首《山溪》是墨西哥钢琴诗人埃内斯托·科塔扎尔的作品。涓涓细流不冷不热，其乐融融，就像余明福老师带来的感觉，柔软而美好。

 

十多年的科研，回馈临床

 

千千:你主修临床医学。为什么读研究生的时候会选择病理学这个相对冷门的专业？

俞明福老师:当时是改革开放之初。国家大力提倡科技是第一生产力，基础医学非常普及。我的专业其实是病理生理学，当时还挺热门的。另外我个人比较好奇，爱提问。【/s2/】病理生理学是一门桥梁学科，【/s2/】研究疾病的发病机制、功能变化和内在因素，所以我也很感兴趣。我很幸运，在我进入研究生院后，被我们学校优秀的导师孙炳勇教授录取了。我一定要去。在基础科学的热潮中，硕士毕业后留在母校教学科研。

千千:你第一次来美国后，花了很长时间在四个地方做科研。能介绍一下学术背景吗？

俞明福老师:我们这一代人年轻的时候，学习外语的环境远不如现在好。刚到美国的时候，他们要通过语言障碍，改变身份，熟悉社会环境，所以基本上找到什么工作就做什么工作。我在中国做肺动脉高压的研究。密歇根州立大学教授罗宾逊博士也在做呼吸道。他知道我的背景后，就招我去他的实验室工作；后来的研究工作基本集中在呼吸系统疾病——肺动脉高压在中国是循环系统疾病，在美国是呼吸系统疾病；密歇根州立大学和宾夕法尼亚大学都是以功能性改变为主，后来用分子生物学做呼吸系统疾病研究。我去过很多地方，因为我丈夫是医生和博士后。我跟着他，“嫁个猴子，满山走”。

游倩:这段经历对你后来的病理学工作有什么影响？

俞明福老师:我觉得影响很深远。首先，从宏观角度来看，【/s2/】在科研中养成了严谨的思维和科学的态度，有很强的查文件、写报告和与人沟通的能力，对病理诊断和病理报告的撰写很有帮助。【/s2/】在微观层面，我在10年的科研过程中接触了很多形态学，包括普通切片和免疫组织化学，这些都是我进入病理科的敲门砖。

后来在一家社区医院做医学主任管理实验室，也需要大量的科研。比如要引入新的检测指标，我就要查阅资料:包括科学背景、临床意义、与现有检测相比的益处；分析医院的需求:包括经济账目，上报医院审批；然后介绍合适的仪器做灵敏度和特异性；最后，教育临床医生，开始使用。我记得有一次，在使用新的心力衰竭测试后，临床医生抱怨不准确。我分析了2个月内的所有病例，建立了2X2表计算敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率等。，并总结给临床医生，告诉他们为什么觉得“不允许”以及如何使用这个指标；这时候觉得用以前做科研的那个很方便。当临床医生需要我们解释检查结果的意义时，我也可以非常有条理地告诉他。我一度认为原来的科研没用，但是有。

做临床工作20年了。最近有个呼吸道主任找我帮忙科研，我就用我的科研背景给他写点东西。前不久我还发表了一篇文章，一篇病例报告，初稿是住院医生写的，我就很轻松的帮他改正了。这20年的经历就像画了一个圈，我回来了。所以有一种很深的感觉就是，【/s2/】你现在做的事情对未来肯定会有很大的影响，人生的路很长，不知道什么时候会遇到什么样的机会。

 

社区医院广泛而丰富

 

千千:为什么你去了美国十年后还要参加公考，从科研转到临床？

余明富先生:在过去10年的科研过程中发表了很多文章，但总觉得对人类健康的贡献不是很明确，未来也不是很明朗，不禁在想:科研的价值是什么？当时我三十多岁，朋友建议有国内医学学位，可以去美国考医生，回诊所。感觉诊所每天给病人看病对社会有直接的贡献，工作好找，稳定，于是决定转行。

硕士毕业后，我出国10年没考，突然要考美国执业医生这个很难的考试，我也有心情试一试，很幸运一下子就通过了。之后的住院医师培训和专科医师培训都比较顺利，感谢母校第三军医大学:因为他们的医学和病理学教学很强很系统，从一般理论到各种理论，每章都有相应的片子；我们一年200多名学生，每人发一盒切片，可以随时去实验室看显微镜；还有小班，老师教病理诊断，直接用切片给你做检查。现在数字化教学更多的应用在教学上，给学生一个画面可能没有当时用电影教学全面。

 
 

千千:你在科研方面很努力，经过住院医师培训，你经历了两次专业培训。背景这么强，为什么还要在独立实验室和社区医院工作？

俞明福老师:其实我喜欢圣路易斯的华盛顿大学，我是那里的解剖病理学(AP)的住院医师，尽管那个时期很艰难。在我住院医师培训结束的时候，我老公拿到了康州大学终身教授的职位，我不想让他因为我而牺牲自己努力了几十年的学术地位；而且那时候我们两个孩子还在上初中和小学，需要照顾；我为了家庭选择在康州工作，做这个决定的时候哭了很久。康州是一个小州，机会相对较少，所以当你得到一份工作时，你应该尽快接受。

Quest Diagnostics虽然是美国独立医学实验室的巨头，但其业务量主要在实验室检测，也就是我们所说的临床病理学(CP)；手术病理多为小样本(活检)，大量宫颈细胞学样本。我很清楚，如果一直呆在Quest，只会看小样本，把之前学的东西都忘了，会缩小自己的路径，所以一有机会去医院工作就告诉老板。后来一家和Quest有业务联系的社区医院人手不够，就派我过去工作，一周1-2天，后来全职。

颜倩:在社区医院工作是一种怎样的体验？

【/s2/】俞明福老师:【/s2/】美国很多医疗行为都是在社区医院进行的；和康州一样，只有耶鲁大学和康州大学有教学医院，其他都是社区医院。我工作过的康州的两家社区医院已经有一百多年的历史了。

小型社区医院只有一两个病理科医生，大型社区医院有十几个病理科医生。社区医院病理科医生一般负责解剖病理和临床病理(化验)，后者样本量大。我们小医院实验室检测的样本量是每年100万左右。但是，医生不需要直接做这个摊位。技术人员负责。只有在有问题的时候，问病理学家。社区医院医生的主要工作是看片子诊断，外加一些管理。

社区医院的业务比较“杂”。尸检、外科病理学、细胞学、冰冻切片、细胞学速读等。应该每天报告。社区医院工作量比较大，大部分都是可计费服务，可以给保险公司寄账单，所以社区医院的收入会更高。大学医院，开会，教学，科研，这些时候不能给保险公司寄账单。

社区医院百年筹款晚会，与医院管理人员和护士长合影

社区医院也有独特的经验可以参与管理；例如，当我去一家社区医院时，我很快成为了一名医务主任，并参加了医院委员会，如癌症护理委员会、感染控制、质量控制等。政府和协会每两年对医院进行一次检查，我也带领团队对其他医院进行检查(CAP Inspection)，整个过程需要个人的准备和参与。我还需要参与一些医院管理事务，需要和管理层接触，包括和CEO、CFO打交道。当然，大医院有这样的机会，机会也更多，但是教学医院人才多，一个人不会做那么多，而是在一个方向上更专业更精湛，不会那么广泛。

但是因为这个，我觉得太累了！从读书开始我就没有停下来休息过，所以我决定在五十多岁的时候离开社区医院。

 

大学医院专攻外科

 

千千:你现在回到了大学医院。这里的工作模式和社区医院有什么区别？

【/s2/】俞明福老师:【/s2/】大学医院用人多，专家多，所以分工比较细致；有的做乳腺分专科，有的做呼吸系统疾病，有专门的人照顾。目前，大体标本的绘制和描述由PA(病理学家助理)完成。我负责报告，不是每天:我一般一周一到两天送细胞学报告，一天冷冻所有手术病理标本，所有前列腺切除标本和头颈切除标本都是我的。我还有教学科研任务。在COVID期间，病例数下降，所以我梳理了所有教学的数码图片，更新了很多片子。参与医学生和牙科学生的组织学和病理学教学。虽然刚进部门2年，但是在科里的工作量已经太大了。即便如此，这里的工作量也比我所在的社区医院少很多。我打算以后在这里工作，尽力为科里做点贡献:科里老医生多了，退休后人也少了。我会看科里和当时医院的规划，如果给我更重的负担，我也会接。【/s2/】如果你不知道怎么去上学，不能光问就有信心。

 

颜倩:大学医院和社区医院在医生的专业能力方面有何异同？

俞明福先生:美国医疗行业执行的标准是一样的。大医院和小医院只是服务范围不同。比如小医院不能做分子生物学检测，没有流动细胞学，一定要送出去。但是对于同样的业务，比如前列腺切除术、乳腺切除术或者免疫组化，我们都是遵循同样的书，同样的标准，诊断要求也是一样的。另一方面，美国的医生培训是标准化的。住院医师培训，什么都要学，还要考执业医师。在这种体制下，医生的水平差不多，至少刚开始职业生涯的时候是这样。即使是小医院的医生也不能在紧急情况下犯大错误。

但社区医院的医生有点像“万金油”，是“广”而不“专”。比如90%左右的乳腺疾病是可以确诊的，但是遇到比较复杂的乳腺疾病我会发出来；还有淋巴瘤这类亚型的诊断，我也发。在社区医院，要知道自己的局限性，不确定的病例会被送出去。其实小医院之所以存在，是因为有大医院的支持。

千千:在美国，公众是否理解和认可大医院和小医院的异同，是否对大医院更信任？

【/s2/】俞明福老师:【/s2/】中国患者经常会四处看一个病，但是美国的患者就不一样了，一般都是本地解决。大部分社区居民信任社区医院和医生，只要在医院业务范围内，就就地解决。我见过很多病人，我家几代人从出生到就医，包括最后死亡，一生都在社区医院。很多医生世代照顾家人，与患者关系很好，彼此很信任。当然很多社区医院和医生都做不到。在这种情况下，医生有责任向合适的大医院和专家推荐患者。患者也有寻求第二次建议的权利，可以去附近的耶鲁、哈佛、纽约看医生。这也是社区医院医生反馈和学习的过程。

我在社区医院的时候，遇到一个40岁的中国女人。我诊断出她的乳房肿块被刺穿了。最后，肿块切除后的报告也是我出的，还看了肿瘤科医生；其实我们的肿瘤科医生本来是耶鲁的，但是她说要把样本拿到耶鲁大学医院去诊断，我说好。耶鲁同意我们所有的诊断和治疗计划。我想我们现在可以停止了。然而，她不放心，她不得不把它带到纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心。病人样本，她愿意在哪里得到诊断都可以，那是她的权利——我说好的，我会发给你。结果他们的诊疗方案和我们的一样，她就可以安心在我们当地开始治疗了。我在社区医院的病例，特别是罕见病和肿瘤，经常送到大医院。谢天谢地，他们没有错。

 

第三方实验室:独立但未隔离

 

千千:美国有许多独立的实验室。他们与大医院、社区医院的竞争关系是怎样的？

俞明福老师:独立实验室很重要。在美国，他们不是孤立存在的，而是在整个医疗体系中诞生的。无论它的实验室有多大，一家大医院不可能进行所有的检测和化验，包括梅奥和克利夫兰等世界著名的医疗机构。许多临床病理学样本被移交给独立实验室——我们称之为参考实验室，独立实验室进行大量的实验室测试。另外他们做了很多解剖病理学，相当于国内的狭义病理学。一些小医院的样本可以送到独立的实验室，比如皮肤和骨髓活检，可以很容易的送走，但是大的样本，比如手术室切除的样本，就不能带走。因此，独立实验室必须存在，每个医院，无论大小，都会使用。不是竞争，是互补。

颜倩:近年来，国内出现了很多第三方检测中心和病理诊断中心。你怎么看待他们的发展？

【/s2/】俞明福老师:【/s2/】我觉得第三方在中国很重要，数量肯定超过美国——因为中国人口多，医疗资源分布不均，县以下病理诊断服务数量不足，水平参差不齐，所以第三方有很大的应用。

根据我在Quest的工作经验，美国的独立实验室之所以能生存下来，是因为它的业务量非常大。比如，即使医院只有一两个病人样本，也要做抗体阳性对照。但是一个独立的实验室用一个抗体阳性对照就可以做几百个病人样本，有规模效应。测试也是如此。QC(品控)很贵。一个独立实验室的QC，可以取大量患者样本，节省费用，所以可以生存，可以盈利。在中国，第三方应该发展，支付系统应该跟上。

千千:你能分享一些对你有很大影响或留下深刻印象的案例或事情吗？

俞明福老师:我记得很多有趣的案例。有一个19岁的男孩。我们取了他的淋巴结和肺部样本，和同事讨论了很多。我们觉得他的问题是先天性免疫缺陷。但要诊断这种疾病，光有病理形态学是不够的，还要证明他不能产生抗体。我会打电话给他的儿科医生。我说他打了很多疫苗。请帮我检查一下他体内是否有抗体；结果发现所有疫苗都没有抗体，都浪费了！这孩子有先天性免疫缺陷！儿科医生告诉我，这个男孩从小就是“病猫”。后来患者去耶鲁会诊，也同意诊断。但单纯形态学不能用于诊断。必须在社区医生的帮助下结合临床信息和实验室检测。

第二种情况，也是男生，总是生病。肝活检看起来像T细胞淋巴瘤，但是无法确诊，发给Quest的分子检测阴性。社区医院的一个优点是病人不能离开。当他一次又一次来医院时，我知道他身体不好。最后，梅奥诊所的科学家免费进行了一次特殊检查，诊断是一种罕见的免疫系统疾病。我把他的样本送到哈佛咨询，结果是一个罕见的T细胞淋巴瘤。这个持续了一两年的诊断过程，全是我的接触和协调。不幸的是，这个孩子患有如此罕见的疾病(罕见的免疫性疾病，加上罕见的淋巴瘤)。他在家里不是好孩子，在学校当然也不是好学生，但这不是他的错。他妈妈经常把他赶出去，让他无家可归，所以警察把他带到我们医院进行急救。现在我有时候会想:不知道他是不是还活着。

我再说一次尸检。一个60岁的女人因为厌食呕吐进来，没几天就走了。她的女儿对我们医院的医疗有疑问。她想去法院要求尸检。她的态度很不好。她接连给医院和科里打电话。我还没做完尸检。她的女儿已经过了医院，所以她必须和我谈谈。我开了个先例，接了电话——尸检的时候我已经知道她妈妈怎么了，就告诉她，她妈妈是常染色体显性多囊肾，导致肾衰竭；并且提醒这个女儿去看医生，检查一下肾功能:因为是显性遗传，很可能是多囊肾。病人的女儿听了我的话，立刻缓和了语气说:谢谢！

还有一个案例也很有意思:冬天病人发烧住院好几天，体温降不下来。我什么都做了，就是找不到发烧的原因。传染科医生给我打电话，让我头脑风暴，动动脑筋。我看了血象，血小板很低。然后让技师取当天的血涂片看看。可以马上诊断:是一种叫二里赤亚的地方病；；然后拿给同事验证。这时候传染病医生进来了，同事告诉他是洱海利亚！传染病医生高兴得吻了我同事！外面的秘书惊呆了！这种疾病在夏季和秋季通过蜱传播，但在冬季非常罕见。其实这种病很好治，但是不治就会死人。所以传染病医生很兴奋能被确诊:现在知道怎么治了！

千千:最后，我想问:如果你一直在大学医院工作，而不是去第三方或社区医院，你应该成为一名高级病理学家。你对此感到抱歉吗？

俞明福老师:一点都不后悔。我发现在社区医院工作很有趣。因为和临床医生联系紧密，所以更容易解决问题。而且社区医院和当地患者联系紧密，让我看到了一些弱势群体，对美国社会有了更多的了解。这些都丰富了我的人生经历，我对不幸的人们有着深深的同情和感同身受。

目前我在大学医院的直属主管是AP主任，和我同年完成培训，一直在大学医院工作。他已经升到正教授了，职位和职称都比我高，但是我觉得他的人生经历，对医院管理的了解，对美国社会的了解可能没有我多。

总的来说，我比较开心。哪里有风吹我，我就待在那里看另一个世界，挺好的。

关于[恒道通对话]

说到病理学，“医学基础”、“金本位”的理论层出不穷。但从理想上看现实，基层与三甲医院、我国与发达国家整体在病理学的发展和诊断水平上还有很大差距；现代社会对健康和准确诊断的追求不仅给病理学家带来无尽的动力，而且往往带来巨大的挑战。

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