第80期 ‖ 扣拍与振动的排痰效果如何？-循证与实践

疑问？

理论上，敲击和振动被认为是从气管壁上松开分泌物，从而促进分泌物向上和向外移动。虽然叩诊和振动在临床上应用广泛，但很少有客观文献证明其价值。就目前的循证证据而言，早期活动越来越支持排痰而不是CPT。

1.目前有哪些关于叩诊和振动的循证证据？

2.临床上，我们对叩诊和振动手法的使用有哪些误区？

胸部物理治疗(CPT)是气道清除技术中相对简单的方法，包括叩击、振动或体位引流。根据美国呼吸护理协会的指南，CPT不建议用于治疗患有神经肌肉疾病、呼吸肌无力或咳嗽受限的成人重症监护病房患者或肺炎患者，并且还提到术后患者应尽早锻炼，以防止并发症和促进分泌物排出，但不支持常规使用所有成人的CPT CF患者除外[1]。此外，敲击和振动会产生一些不利影响，如不适或耗氧量增加。

一、叩击与振动操作

临床上我们通过叩击和振动，间接使附着在肺泡和支气管壁上的痰液松动脱落。振动肺泡、肺泡管和细支气管，促进气流进入侧支和小气道。

叩击法：叩击时，操作者手指并拢，手掌微弯成杯状，手腕放松，用腕力快速有规律地叩击胸部病变。从肺底到肺尖，从外到内。拍打频率为每分钟60次左右，每天2 ~ 3次，每次肺部拍打持续1 ~ 5分钟，宜在饭后2小时或饭前30分钟进行。同时鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。

振动法：操作者将手和手掌放在要引流的胸部区域，嘱患者深呼吸。呼气时，手掌压在胸壁上，施加一定的压力，并轻轻上下抖动。震颤频率为3-5次/秒，每个部位重复6-7个呼吸循环，每次持续15-20分钟。

二、叩击与振动的生理学影响

叩击和振动可引起轻微咳嗽或与气道纤毛的运动产生共鸣。Chopra等人在一项动物研究中发现，手动拍打可以提高气管粘液的清除率。然而，一些研究表明，胸部理疗可能不会改善这些患者的肺功能，甚至会导致支气管痉挛。

2.1 引起支气管痉挛

Campbell[2]报告了胸部理疗后肺功能的变化，他们将其归因于支气管痉挛。引流结合叩击和振动后FEVI立即下降(p0.001)。20分钟后，FEV1已升至预处理水平。当在体位引流、胸部叩击和振动之前给予沙丁胺醇气雾剂时，FEVI的下降减少。此外，以类似的方式研究了10名患者，但是使用体位引流20分钟，没有胸部叩击和振动。无论是术后即刻还是20分钟，消除叩诊和振动后FEV1均无显著差异。这项研究表明，拍胸和振动可以降低慢性支气管炎患者的FEV1。由于FEVI的降低在20分钟内自动纠正，并且可以通过使用支气管扩张剂来防止，所以FEV1的降低归因于由敲击和/或振动引起的支气管痉挛。

2.2 影响心输出量

Laws和McIntyre[3]研究了6例需要机械通气和少量分泌物的急性呼吸衰竭患者。通过呼吸机或简易呼吸器等CPT方案进行一系列过度充气后，呼气时进行胸部振动和叩击。通过监测心输出量和肺泡-动脉梯度P(A-A)来测量通气功能。结果是方案实施后A-A梯度没有变化，因此可以断定这些患者的通气效率没有提高。心输出量的变化随心输出量的增减而变化，增减幅度高达基线值的50%。CPT完成后15分钟内，慢慢恢复。到30分钟时，心输出量已经恢复到治疗前的值。考虑到CPT咳嗽具有Valsalva或Mueller作用，胸腔内压力的变化影响心输出量

Connors[4]对22名患有各种急性非手术肺部疾病的住院患者进行了胸部理疗。该计划包括5分钟体位引流，然后10分钟体位引流和胸部振动。患者被分为两组。第1组患者有中度至大量粘液脓性痰，Pa02水平保持不变。第二组无痰或仅有少量稀粘液痰。体位引流后Pa02水平保持不变，但胸部振动后Pa02水平显著下降(p0.05)，30分钟后进一步下降。Pa02的平均测量值在基线时为869毫米汞柱，胸部振动后为736毫米汞柱，治疗30分钟后为685毫米汞柱(P0.01)。当重复胸部振动并给予100%氧气时，Pa02没有降低。Pa02的变化归因于通气/灌注(V/Q)的不匹配。

3 对V/Q匹配的影响

ong> · 3.1 急性肺炎住院患者· 

在急性肺炎住院患者中也评估胸部物理疗法的效果。14名患者接受肺炎常规治疗或常规治疗加体位引流、叩击、深呼吸和咳嗽。间隔4小时做一次，持续24小时。结果这种治疗并没有改善患者的发热率、胸部影像学所示病灶、住院时间或死亡率[10]。

 

 · 3.2 急性肺萎缩患者· 

物理疗法清除总支气管分泌物最有效的进一步证据来自一项对急性肺叶萎缩病人的研究。Marini比较了31例患者纤维支气管镜和强力胸部物理治疗改善急性肺不张的能力。肺容积恢复的成功率与是否有一种气体支气管造影紧密相关；有支气管造影像的消除率仅为四分之一，而无支气管造影像的几乎为90%。解释是有支气管造影像的远端有萎缩但无痰堵塞，而无支气管造影像的则意味着痰堵塞了支气管并引起继发萎缩。

 

 · 3.3 每日痰液分泌量大的患者· 

研究证明物理疗法价值的研究通常是在产生过多痰(每日多于30ml)的病人中进行。在肺功能测试或在痰量方面，体位引流、叩击和振动起到改善作用。Bateman等称物理疗法从肺的所有隔室包括周围清除了放射性气溶胶颗粒。然而他们使用周围这一词指在同位素扫描区域的侧面40%是一种误解，因为包括了总支气管的一些部分。

几项研究证明，胸部物理疗法对不产生过多痰的病人无用或者绝对有害。例如，在慢性支气管炎急性恶化但无大量痰分泌的病人中监测其日痰量、体温和动脉血气张力的变化。对照组和给予物理疗法组之间无差异。胸部物理疗法对于类似病人在肺功能测试上无作用，或者引起一秒钟用力呼气量减少。

 

 · 3.4 儿童婴幼儿· 

在大于6岁的儿童中，功能残气量大于闭合容积。在小于6岁的婴儿和儿童中，闭合容积超过功能残气量。其次，胸壁刚度随年龄增加，导致胸壁顺应性比减小:肺顺应性随年龄减小。正因如此，婴幼儿更容易发生与各种肺部疾病相关的肺不张。

儿童患者使用CPT时可能有以下情况发生：

a）肺不张发生率较高，住院时间较长；

b） 胃食管反流发生率较高；

c）机械通气新生儿颅内压、脑血流速度增加，颅内出血率增高。

在机械通气的儿童，CPT不能常规的治疗方式。在机械通气患者中，CPT认为是比较刺激和令人不安的治疗措施，因氧消耗增加和颅内压增加而不应用于心肺储备低的儿童。对监测呼吸气体交换和血液动力学的危重患者谨慎使用。

 · 2 机械通气患者· 

在Krause的研究中,对NIMV患者和自主呼吸患者在进行体位引流的技术、叩击、振动和按压，没有发现任何证据表明单纯叩击会引起插管患者肺功能的改变。也没有结果显示清除分泌物方面的改善。与此相反，负面影响一直存在，如疼痛、焦虑、肺不张和耗氧量增加[7][8]。

 · 总结· 

从目前的循证证据来看，单独的叩击与振动很少与体位引流分开始用，因此大部分的循证证据表明

⑴胸部物理疗法对大量分泌物（＞30ml/d）的患者有益。

⑵胸部物理治疗对肺不张患者有益。

⑶没有证据表明胸部物理疗法对慢性支气管炎的加重有用。

⑷胸部物理疗法对痰液不多的病人无用或者说是有害的。例如诱发支气管痉挛、低氧血症、心输出量的增加以及婴幼儿的食管反流/肺组织不张等情况。

另一方面是叩击与振动频率的问题，临床实践中叩击与振动的目的是使胸壁振荡，这种振荡被传送到肺和气道，并产生分泌物的松动和移动。但执行操做的人通常无法达到达到所需频率（15-25 Hz）或者说超过所需的频率（我们临床使用30-40HZ）以达到所需效果。

因此，对于大部分患者来说，短时间内相关低氧症状可以耐受，但对于危重症患者或低氧血症患者来说，使用叩击和振动必须特别小心。体位引流、叩击和振动应只在已证明有效益的病人中使用，同时需要注意控制频率。

 · 参考文献 · 

[1]Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care. 2013;58(12):2187-2193. doi:10.4187/respcare.02925

2015;61(3):125-134.doi:10.1016/j.jphys.2015.05.016 [2]Campbell A, O'Connell J, Wilson F. ne effect of chest physiotherapy upon the FEVI in chronic bronchitis. Med J Aust 1975; 1:33-35

[3]Laws  A, McIntyre R. Chest physiotherapy: A physiological assessment during  intermittent positive pressure ventilation in respiratory failure. Anaesth Soc J 1969; 16:487-93

[4]Connors A, Hammon W, Martin R, Rogers R. Chest physical therapy: immediate effect on oxygenation in acutely ill patients. Chest 1980; 78:559-64

[5]van der Schans CP. Conventional chest physical therapy for obstructive lung disease. Respir Care. 2007;52(9):1198-1209.doi:10.1513/AnnalsATS.201712-961OC

[6]McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing techniques and exercise in children with CF. Paediatr Respir Rev. 2007;8(1):8-16. doi:10.1016/j.prrv.2007.02.013

[7]Krause MF, Hoehn T. Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a review. Crit Care Med. 2000;28(5):1648-1651. doi:10.1097/00003246-200005000-00067

[8]Goñi-Viguria R, Yoldi-Arzoz E, Casajús-Sola L, et al. Respiratory physiotherapy in intensive care unit: Bibliographic review. Fisioterapia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos: Revisión bibliográfica. Enferm Intensiva (Engl Ed). 2018;29(4):168-181. doi:10.1016/j.enfi.2018.03.003

[9]Seckel MA, Remel B. Evidence-based Practice: Percussion and Vibration Therapy. Crit Care Nurse. 2017;37(3):82-83. doi:10.4037/ccn2017775

doi:10.1002/14651858.CD009424.pub2

[10]Postiaux G, Zwaenepoel B, Louis J. Chest physical therapy in acute viral bronchiolitis: an updated review. Respir Care. 2013;58(9):1541-1545. doi:10.4187/respcare.01890

[11]Kirilloff LH, Owens GR, Rogers RM, Mazzocco MC. Does chest physical therapy work?. Chest. 1985;88(3):436-444. doi:10.1378/chest.88.3.436