单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺切除术的回顾性队列研究

刘东、张淼、杨敦鹏、潘雪峰、武文斌

徐州市中心医院胸外科(江苏徐州  221009)

通信作者:潘雪峰，电子邮件:panxf2015@163.com

关键词:剑突下；单孔；胸腔镜；胸腺扩大切除术

被引自:刘东、张淼、杨敦鹏、潘雪峰、武文斌。单孔和三孔剑突下胸腔镜胸腺全切除术的回顾性队列研究中国胸心外科杂志，2020，27 (5): 539-543。doi:10.7507/1007-48430 . 488888888686

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摘要

目的比较单孔和三孔胸腔镜胸腺切除术的临床特点。方法回顾性分析2017年1月至2019年5月徐州市中心医院60例XVATS胸腺切除术患者的临床资料，其中男性29例，女性31例，年龄53.1 (27.0 ~ 76.0)岁。根据手术方法不同，分为单孔微创组(30例)和三孔微创组(30例)。比较两组的临床效果。结果 两组患者年龄、性别、体重指数、肿瘤长度、术中出血量、术后胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、术后住院时间差异无统计学意义(P > 0.05)；0.05)。无围手术期死亡、转开胸手术、血栓形成或纵隔感染。单孔XVATS组手术时间明显长于三孔XVATS组，差异有统计学意义[(87.5±19.0)min vs(75.8±15.7)min，P = 0.012]。此外，单孔组疼痛评分明显低于三孔XVATS组(P=0.001)。结论[/s2/] 单孔XVATS全胸腺切除术是可行的。患者术后疼痛较三孔组轻，但初期手术时间较长。

文本

剑突下电视胸腔镜胸腺切除术(XVATS)避免了侧胸壁肋间切口，减少了辅助切口，理论上可以减轻患者的应激损伤，减轻术后疼痛和感觉异常，促进快速恢复，符合现代胸外科对精度和美观的要求。胸腺扩大切除术(全胸腺切除术和前纵隔脂肪及软组织剥离术)的目的是尽可能避免残留异位胸腺组织，降低胸腺瘤复发的风险；对于重症肌无力(MG)患者，胸腺扩大切除术是标准手术。1999年，高瀚宇等人首次采用剑突下入路。手术时间短，避免了肋间神经损伤，减少了术后镇痛药的使用，美容效果更令人满意[1]。经剑突和肋弓切口行VATS胸腺切除术安全可行，创伤小，痛苦小，术后恢复快，可作为治疗某些胸腺疾病和MG的有效手术方法[2]。目前单孔和三孔XVATS胸腺切除术已逐步推广应用。2015年，我院胸外科通过剑突下入路申请胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术。回顾性分析我科2017年1月至2019年5月行XVATS胸腺切除术的病例特点，总结如下。

1   数据和方法

1.1   临床数据和分组

在这项研究中，采用了回顾性队列研究，研究中包含的所有数据都是匿名的。患者诊断依据:术前胸部增强CT表现为前上纵隔内密度均匀、边界清晰的局限性占位性病变，纵隔淋巴结无明显异常；手术标本经病理染色和免疫组织化学证实。纳入标准:(1)CT显示病灶局限，可一次性完全切除；(2)术前凝血功能、肝肾功能、心脏射血分数、肺功能符合手术要求，可预期耐受全麻和单肺通气。排除标准:(1)并发无法控制的心肺功能不全或血栓；(2)肿瘤侵犯邻近的无名静脉、上腔静脉、肺叶或心包，需要血管置换、血管成形术或心包部分切除术等复杂手术；(3)预计不能耐受单肺通气(手术可能转入外侧肋间入路甚至开放手术)；(4)MG患者吞咽、咀嚼、呼吸活动的肌力控制不满意，术后呼吸衰竭、呛咳、误吸风险高；(5)仅胸腺切除术或部分胸腺切除术。共60例患者，男29例，女31例，年龄53.1 (27.0 ~ 76.0)，分为单孔微创组(30例)和三孔微创组(30例)。

1.2   操作方法

所有患者均行全身麻醉、双腔气管插管和仰卧位手术。三孔XVATS胸腺切除术:在腹直肌以上区域的中线，剑突正下方，做一个2.0~2.5 cm的纵向切口。操作者用手指被动地分离剑突和胸骨后松动的软组织，构建手术入路。剑突向下向后指向，明显妨碍手术的可以切除。钝性游离剑突后间隙约3.0~5.0 cm，插入切口保护套。剑突下切口作为观察孔，放置10.0mm 30°胸腔镜。在双侧肋弓下和锁骨中线内侧分别做0.5厘米和1.0厘米的辅助切口。穿刺器进入胸腔后，分别放置超声刀和吸引器。套管针外接吹气器，持续注射CO2 ，保持压力在10.0 mm Hg[3]。两侧纵隔胸膜切开，两侧肺组织推开，露出无名静脉、膈神经和心包之间的胸腺和脂肪组织。用超声刀切开纵隔胸膜，沿纵隔胸膜自下而上从心包、膈上、双侧膈神经与无名静脉之间取出前纵隔脂肪组织。注意识别和保护上腔静脉、左右无名静脉和双侧膈神经。胸腺静脉和甲状腺下静脉切断后行胸腺全切除术。取出袋子或手套中的标本。手术野完全止血，鼓室肺无异常漏气后，在纵隔放置20号软胸腔引流管，经剑突下切口引出。一层一层的封闭切口。

单孔XVATS胸腺切除术:剑突下水平切口长约3.0~3.5 cm。皮下组织钝性分离后，放置切口保护套，放置胸腔镜、吸引器、超声刀。这些步骤与Suda [4]中报告的步骤相似。沿胸骨后间隙自下而上操作，逐渐游离心包旁、膈上、膈神经旁的脂肪软组织，避免膈肌意外损伤。打开双侧纵隔胸膜，暴露胸腺组织时，应区分无名静脉、上腔静脉和膈神经。切断胸腺静脉和甲状腺下静脉，然后行胸腺全切除术。充分止血，给肺充气，纵隔放置胸腔引流管。

围手术期处理:无论患者是否并发MG，胸腺手术期间所有用药均遵循MG相关禁忌，不使用吗啡、杜冷丁等镇痛药，避免或降低肌无力危象风险。MG患者术前、术后均口服羟芬特明和糖皮质激素，根据神经内科会诊意见和患者症状调整剂量。术后出现肌无力危象，患者在口服药物前应进行气管插管、呼吸机辅助呼吸和血浆置换。

1.3   术后治疗及观察

术后第一天进行常规进食、拔尿管、下床活动、吹气球或咳嗽咳痰。监测血压、心率、呼吸、体温、咳嗽、咀嚼和吞咽的变化。如患者体温异常(>:38.5℃，持续1小时以上)，根据痰或胸腔积液细菌培养及药敏试验，应用青霉素或头孢类抗生素。治疗过程中，请神经科医师指导MG用药调整。

记录手术时间、术中出血量、胸腔引流时间和总引流量、术后并发症和术后住院时间。术后第3、7、14天记录疼痛视觉模拟评分。如果患者已经出院，使用智能手机和聊天软件进行咨询。拔除胸腔引流管的指征:胸腔引流量≤100 mL/24 h，胸腔引流管无明显渗漏；x线排除明显的胸腔积液。出院标准:拔管后患者无明显胸闷，体温正常。

1.4   统计分析

应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用两独立样本 t 检验；分类或计数资料的组间比较用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验；等级资料组间比较采用轶和检验。术后第 3 d、7 d、14 d 疼痛评分的比较用两因素重复测量的方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。数据分析采用SPSS 19.0统计软件。测量数据用平均标准偏差表示，通过两个独立样本 t 测试组间的比较。通过 χ2 检验或Fisher精确概率方法检验分类或计数数据组之间的比较。轶事测试用于年级数据组之间的比较。术后第3、7、14天疼痛评分比较。P<。0.05具有统计学意义。

1.5   道德审查

本研究已获徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会批准，批准文号为XZXY-LJ-20170125-007。

2   结果

两组在年龄、性别和体重指数上无显著差异(P >；0.05);见表1。所有患者术前均无活检病理，术后病理:胸腺增生7例，胸腺囊肿4例，胸腺瘤A型17例，AB型12例，B1型9例，B2型7例，B3型4例。术前发生MG例，其中单孔XVATS组2例，OstermanⅱB型1例，眼肌无力ⅰ型1例。三孔组1例出现ⅱ b型。ⅱ b型患者术前1天进行血浆置换，以改善呼吸、咳嗽和吞咽症状。ⅰ型用口服溴吡斯的明治疗。高血压、糖尿病患者术前血压控制在110 ~ 140/85 ~ 90 mm Hg，餐前血糖控制在6 ~ 8 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8 ~ 10 mmol/L。术后3个月内无死亡病例，开胸手术无变化，手术切口无增加。所有患者手术切缘阴性(R0切除)。与三孔XVATS组相比，单孔XVATS组手术时间明显延长[(87.5±19.0)min vs(75.8±15.7)min]，差异有统计学意义(P；0.05);见表1。

术后无胸腔大出血、纵隔感染、肺气肿或静脉栓塞等严重并发症。无喉返神经或膈神经损伤(声音嘶哑、酒后咳嗽或顽固性呃逆等)。).单孔XVATS组1例患者术后1天出现MG危象，经床边气管插管及血浆置换后缓解，拔除气管插管后口服药物治疗。单孔组3例，三孔XVATS组2例术后出现房颤或室上性心动过速等心律失常，经吸氧及对症处理后均恢复正常。单孔胸腔镜组2例，三孔胸腔镜组1例术后肺漏>:7天后，保持引流通畅，对症处理后拔管。此外，术后第3、7、14天不同时间点连续监测VAS评分，单孔组术后疼痛程度明显低于三孔XVATS组(P = 0.001)。见表1。

所有患者伤口愈合良好，无感染，愈合延迟，无明显胸闷胸痛，无需服用止痛药。术后1个月门诊随访，三孔XVATS组2例主诉胸壁麻木；单孔XVATS组无一例出现上述感觉异常。

3   讨论

胸腺肿瘤可以通过根治性手术切除治愈。胸腺肿瘤标准微创手术必须遵循与开放手术相同的肿瘤手术原则，采用无接触手术技术；对于所有的胸腺肿瘤，仍然建议进行全胸腺切除术。当微创手术可能达不到R0切除时，应进行开胸手术[5]。重症肌无力患者应接受胸腺扩大切除术[6]。胸腺切除不完全和异位胸腺组织残留可能导致MG手术无效[7]。根据2016年我国胸腺肿瘤诊疗共识，ⅲ期胸腺癌患者的生存率取决于手术切除是否完整。所以要尽量做到根治性切除(切除肿瘤的时候，系统的清理前纵隔的脂肪和软组织)[8]。

随着手术器械的改进和经验的积累，胸腔镜下胸腺全切除术的方式和方法逐渐发生变化。需要注意的是，不同的手术方式应符合扩大胸腺切除术的手术标准，必要时可同时进行双侧肋间VATS切口和颈部切口[9]。电视胸腔镜纵隔肿瘤切除术后并发症的发生率为5.8%，包括胸部活动性出血、术后肌无力危象、膈肌麻痹、单侧肢体无汗等[10]。电视胸腔镜联合纵隔镜胸腺切除术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。它可以更彻底地清洁胸腺和脂肪组织，达到与胸骨开胸术相同的治疗效果[11]。

然而，经胸外侧肋间入路单孔和多孔胸腔镜手术存在一定的缺点，包括:(1)不可避免地损伤肋间神经；对侧纵隔脂肪和膈神经的暴露可能不清楚，因此有大量残留脂肪和软组织，并有无名静脉或神经损伤的可能；有学者[12]报道XVATS胸腺切除术术后无胸骨骨髓炎风险。有证据表明，XVATS可以避免侧胸壁肋间切口，减轻疼痛，促进快速恢复[13]。与胸腔镜胸腺切除术相比，胸腔镜胸腺切除术手术时间短，术后效果确切[14]。此外，XVATS胸腺切除术治疗MG的近期疗效不逊于开胸术，更适合现代胸外科微创快速康复治疗[15]。一些研究[16]表明XVATS胸腺切除术不需要胸腔引流管。本研究中胸腔引流管的引流量较小(术后30例总引流量小于≤200 mL)，有可能在完成学习曲线后，胸腔引流管可能无法放置于合适的病例。

本文在研究了经胸外侧肋间入路行VATS胸腺切除术后，操作者积累了单孔手术经验，进而进行了XVATS前纵隔肿瘤切除术。本研究回顾性分析了60例连续胸腺扩大切除术患者的临床资料。结果显示单孔组手术时间明显延长，可能与操作者经验不足、病例缺乏(XVATS的学习曲线尚未完成)和配套器械缺乏(如胸骨悬吊器械等)有关。).单孔和多孔XVATS组剑突下切口分别为3.0~3.5 cm和2.0~2.5 cm，单孔组对腹直肌的损伤风险可能更大。对于临床经验不足的医师，多孔XVATS胸腺切除术可能更合适。其次，XVATS在自下而上(单向)手术中视野有限，可能不适用于大直径前纵隔肿瘤或有前纵隔手术史的重度粘连患者。此外，单孔XVATS手术器械不可避免地会误压迫甚至损伤膈肌、心包和心脏，这可能与术后心律失常有关。另一方面，单孔XVATS初期，如果无名静脉分支、胸腺静脉或甲状腺下静脉等变异血管误伤，可能需要增加肋间切口，甚至开胸。所以单孔XVATS增加了手术的复杂性和患者的风险，其优势不可夸大。

有研究[12]报道达芬奇机器人胸腺切除术能满意地暴露双侧膈神经和颈部脂肪组织；手术需要双侧肋弓下小切口和胸壁一侧第五肋间切口，但对患者术后疼痛评分无明显影响，剑突下单孔机器人手术可能是未来的标准手术[17]。巴蒂尔 [18]报道机器人手术的胸腺全切率和疗效均优于常规VATS。国内研究[19-20]也表明，机器人辅助剑突切除胸腺是安全可行的。2019年O & # 39沙利文等人[21]通过荟萃分析比较了机器人、开胸手术和胸腔镜胸腺切除术的短期疗效。结果表明，机器人手术疗效与胸腔镜手术相似，优于开胸手术，但缺乏远期预后数据。此外，Gkouma等人[22]总结说，机器人辅助胸腺切除术是否可以取代传统的胸腔镜手术缺乏前瞻性和设计良好的随机对照研究的证据。总的来说，尽管创伤很大，胸骨前正中切口仍然是扩大胸腺切除术的金标准(虽然目前仅用于VATS手术困难的病例)[12]。

本研究仅为单中心小样本病例回顾性分析，随访时间较短。此外，患者的心理因素(即XVATS更美观、创伤更小)、对疼痛的敏感性、术后拔管的时间差也干扰疼痛评分的准确性。同时手术时间、失血量、疼痛评分等指标相对简单，缺乏免疫学指标(如血液C反应蛋白、白细胞介素浓度等)。)，并不能完全体现不同手术方式的微创效果。因此，许多混合偏见是不可避免的。

综上所述，单孔XVATS扩大胸腺切除术是可行的，其手术参数与三孔XVATS相似，疼痛较小，但初期手术时间较长。根据现代胸外科对更精确、微创、快速康复的要求，XVATS值得在R0切除的前提下进一步探索。

利益冲突:无。

作者贡献:刘东、潘雪峰负责论文设计；张淼负责实施研究；杨敦鹏负责数据整理分析；武文斌负责写论文的初稿；刘东和武文斌负责审查和修改论文。