来源:法律日报
中共中央、国务院近日发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)，明确提出到2025年，医疗保障制度将更加成熟和完善，基本完成医疗保障、筹资运作、医疗保险支付、资金监管等重要机制的改革任务。
让人眼前一亮的是，《意见》还对重大疫情医疗费用保障做出了有针对性的制度安排。很明显，在突发疫情等紧急情况下，医疗机构会先治疗，然后收费。同时，完善重大疫情医疗保险支付政策；健康保险目录、支付限额、剂量和其他限制性条款的目标豁免。
业内专家告诉记者，这些意见中关于医疗费用保障的制度安排，不仅可以防止患者担心在重大疫情发生时无力支付医疗费用，还可以防止医院因担心收不到医疗费用而拒绝接受治疗，这对重大疫情的防治具有重要意义。
专家认为，医疗保险在预防和控制疫情中发挥着突出的作用。分阶段降低职工基本医疗保险费对医疗保险基金的运行影响不大。在“网上医保”背景下，加强对处方真实性的监管迫在眉睫。此外，专家建议建立内外联动的健康保险基金综合监管体系，确保健康保险基金平稳安全运行。
减轻患者的忧虑
医疗保险是减轻群众医疗负担的一项重大制度安排。目前，中国已建立了世界上最大的基本医疗保险网络，基本医疗保险覆盖13.5亿多人，覆盖率稳定在95%以上。
自新皇冠肺炎疫情爆发以来，为确保患者无费用顾虑，医疗机构不因费用而影响治疗，国家医疗社会保障局与财政部等部门联合出台了一系列措施。
1月22日，国家医药安全局、财政部下发《关于新型冠状病毒肺炎医疗保障的通知》；五天后，关于新型冠状病毒感染肺炎医疗保障的补充通知发布。后者由三个部门发布:国家医疗安全局办公室、财政部办公厅和国家卫生委员会办公厅。
北京中医药大学法学院医疗卫生法副教授邓勇告诉记者，前者只解决了确诊患者的医疗费用问题，减轻了这一群体的担忧，而没有解决疑似患者的医疗费用问题。事实上，疑似病人的数量远远超过确诊病人的数量，这一群人的治疗费用需要得到更多的关注，这就是为什么政府在5天后才发出补充通知。
邓勇坦率地说，尽管为治疗确诊和疑似病人支付的医疗保险金额很大，但这也表明了该国打赢这场流行病战争的决心。
为了应对这一流行病，国家健康保险局经常采取行动。记者注意到，国家健康保险局采取的一系列措施包括有针对性地免除健康保险目录、支付限额和药品消费限额。同时也明确了参保单位和个人可以延期缴纳医疗保险费。
“健康保险在预防和控制疫情方面发挥了突出作用，缓解了各方的担忧。”邓勇说，这不仅可以防止病人因为害怕负担不起医疗费用而拒绝治疗，还可以减少病人对隔离措施的抵制。还能防止医院因害怕收不到医疗费而拒绝治疗，从而为实现“全部应收账款”的目标提供重要保障。
专家认为，医疗机构首先治疗病人，然后收取费用，并明确放弃医疗保险目录的内容，支付限额和剂量限制。这些措施不仅是缓解疫情期间患者担忧的医疗保险措施，也是一种有益的探索。《意见》将对其进行修正，为今后应对重大疫情提供有效保障。
分阶段减少税收以帮助企业重返工作岗位并恢复生产
健康保险不仅在流行病的预防和控制方面，还在帮助企业重返工作岗位和分娩方面发挥着重要作用。
随着防控形势的积极变化，各地纷纷恢复工作和生产。为缓解部分中小企业生产经营困难，进一步减轻企业负担，国家医保局、财政部、国家税务总局联合发布了《关于分阶段降低职工基本医疗保险费的指导意见》。从2020年2月开始，可以征收雇员健康保险单位一半的缴款。具体来说，各省将根据实际情况，在确保资金收支长期平衡的前提下，指导和协调各地区制定具体政策。
国家医疗和社会保障局副局长陈金福此前透露，经过初步测算，如果减税措施得到普遍实施，企业的最大负担可以减轻约1500亿元。
这无疑将是许多中小企业的又一个大礼包。然而，在这个时候，社会上有忧虑。最近的一系列密集措施和医疗保险费用的分阶段下调，会否对基金的运作构成压力？
“从目前新发肺炎疫情的发生率和医疗费用水平来看，与疫情相关的支出对医疗保险基金的影响有限。”国家医保局有关官员指出，从各地诊疗服务情况来看，非疫情相关患者就医意愿下降，医疗机构门诊和住院服务较去年同期大幅下降约20%。疫情结束后，疫情期间未就诊患者的医疗需求将逐步释放，但对基金支出的总体影响有限。
据报道，目前健康保险基金整体运行稳定，员工健康保险基金累计余额可支付22.9个月。
“通过综合研究和判断，有可能实施员工健康保险的阶段性削减措施。”该负责人透露，考虑到不同地区资金运行不平衡，国家医保局根据实际情况，采取国家设定规模、省指导地区统筹的原则，减少了征收，既平衡了资金，又不影响享受待遇，还支持减轻企业负担。
专家还认为，分阶段降低职工基本医疗保险费不会对医疗保险基金的运作产生太大影响。这项措施将有助于稳定社会期望，支持企业恢复工作和生产，稳定岗位。
“互联网+”医疗保险实施在线结算
3月2日，国家医疗保险局和国家卫生委员会联合发布了《关于在新皇冠肺炎疫情防控中推进互联网加医疗服务发展的指导意见》，要求疫情期间符合规定的互联网加医疗服务和网上处方药费用在网上结算。
中国OTC协会市场营销委员会副主任马光磊对该文件不仅将符合条件的“互联网加”医疗服务费用纳入医疗保险支付范围，还鼓励定点医疗机构提供“非处方药”购买服务印象深刻。这些前瞻性政策安排满足了流行病期间的预防和控制需求。
马光磊认为，“互联网加医疗保险”落地时，应坚持真实性、便捷性、经济性和合理性原则，其核心是真实性。
"至于真实性，它包括网上处方、患者和交易的真实性."马光磊解释说，什么是真正的处方，是由符合条件的医疗机构在符合条件的医疗行为下开具的规范处方。
“如何保证网上处方、患者和交易的真实性，也是网上医疗保险网上处方费用结算面临的挑战。”马光磊建议，借助大数据，可以跟踪诊断、治疗、处方、交易和分销的全过程，并可以监控信息流、资金流和物流的全过程，以确保交易和处方的真实性。至于病人的真实性，在电子医疗保险卡出现后，可以借助人脸识别等技术进行验证。
马广雷认为，网上和网下医疗服务政策应统一管理，不区分网上和医疗服务，并给予相同的医疗保险支付。
基金监管体系也应得到完善
专家认为，无论是分阶段降低征费还是制度安排来保证疫情的医疗费用，前提都是做好监管工作，保证医疗保险基金的安全运行。
令邓勇担忧的是，为了防止保险欺诈现象，目前使用了更多的人工审计方法。然而，在参保人数众多的情况下，人工审核力度不够导致审核流于形式，或者人工审核成本过高导致医疗保险监管负担过重。
“如何平衡审计成本，防范保险欺诈，是监管部门亟待解决的大问题。”邓勇建议通过技术手段进行监管，利用大数据和人工智能进行预审计，人工审计应仅限于筛查出的可疑医疗保险报销行为。同时，医保监管部门和执业医师应加强合作，细化诊疗和用药规范，规范医疗服务行为，设计专门渠道收集和处理特殊诊疗和用药行为。
此外，要进一步建立和完善基金监管体系和机制，建立内外联动的医疗保险基金综合监管体系，充分发挥医疗保险公共服务机构监管、部门协调监管、第三方监管和社会监管职能。
原标题:《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，《建立医疗保险基金内外部联动综合监管体系[区][区/[区][区/区]
发布时间：2020-03-14 10:18
